Polmonite batterica - Complicanza da meningoencefalite batterica - Omessa diagnosi dovuta a visita carente di obiettività toraco-polmonare e anamnesi - Responsabilità del medico - Nesso di causalità tra mancata diagnosi della polmonite ed il decesso - Insussistenza. Responsabilità dell'A.S.L. per fatto del medico del pronto soccorso - Natura contrattuale ex art. 1228 c.c.

Tribunale di Mantova, Sez. II civile – Giudice unico Dott. Mauro Bernardi - Sentenza del giorno 9 gennaio 2004.

La massima:

Non sussiste nesso di causalità fra la mancata diagnosi della polmonite ed il decesso in relazione al quale, anche ipotizzandosi come realizzata dal medico la condotta doverosa impeditiva dell'evento hic et nunc questo, purtroppo, si sarebbe comunque verificato, posto che la condotta omissiva del medico è condizione necessaria dell'evento lesivo solo ove sussista un alto o elevato grado di credibilità razionale o probabilità logica del suo verificarsi (cfr. Cass. S.U. penale 11-9-2002 n. 30328).

(Nella specie, la consulenza tecnica d'ufficio aveva precisato che anche se il medico avesse tempestivamente posto in essere la condotta impeditiva dell'evento, vi sarebbe comunque stato un elevato grado di probabilità che questo si sarebbe ugualmente verificato.)

I medici della continuità assistenziale operano in regime di convenzione con l'A.S.L. e non sono pertanto dipendenti dell'ente, bensì prestatori d'opera intellettuale autonoma, come previsto dall'art. 1 del d.p.r. 22 luglio 1996, n. 484. La responsabilità della A.S.L. per il fatto del medico addetto la pronto soccorso è quindi ipotizzabile unicamente sotto il profilo della responsabilità contrattuale ex art. 1228 c.c.-

Il testo integrale:

Svolgimento del processo

 Con atto di citazione notificato in data 23/26-7-1999 l'attrice, in proprio e quale legale rappresentante del figlio minore M. T., esponeva a) che il giorno 10-2-1999 il marito T. U. si era ammalato e che, visitato lo stesso giorno dal medico di base dott. X, costui gli aveva diagnosticato una sindrome influenzale e prescritto l'assunzione di Efferalgan; b) che, nei giorni successivi, il proprio congiunto aveva continuato a versare in uno stato febbrile accompagnato da tosse e cefalea sicché il 16-2-1999 era stato nuovamente chiamato il dr. X il quale, dopo una visita sommaria, aveva rinnovato la diagnosi di influenza prescrivendo Trocà-Flu; c) che, verso le ore 23.00 del medesimo giorno, le condizioni di salute del T. erano peggiorate e, che contattato il medico di guardia poi individuato nella persona del dr. Y, costui aveva prescritto l’assunzione di Aulin; d) che, verso le ore sei del 17 febbraio, dopo che il marito, madido di sudore, aveva avuto un conato di vomito, essa aveva chiamato il 118; e) che il dott. Y, effettuata la visita domiciliare, aveva disposto il ricovero del paziente in ospedale in cui quest’ultimo giungeva in stato di coma e dove, a seguito di visita specialistica, gli veniva riscontrata meningo encefalite da streptococcus pneumoniae secondaria a polmonite; f) che, nonostante la terapia posta in atto, il T. decedeva, per cedimento cardiaco, il 4 aprile 1999 senza avere mai ripreso conoscenza.

L'attrice ritenendo che la morte del marito dovesse imputarsi sia al comportamento del dott. X per non avere effettuato una accurata visita e non avere diagnosticato la polmonite sia a quello del dott. Y per non essere intervenuto quando ciò era ancora possibile, ne chiedeva la condanna, in solido con l'A.S.L. essendone il dott. Y dipendente, al risarcimento dei danni morali e patrimoniali patiti nonché al ristoro del danno biologico patito dal T.

Il dott. X, costituitosi, chiedeva il rigetto della domanda negando di essersi comportato con negligenza nell'effettuare le visite al T. ed affermando che il paziente non aveva mai presentato i sintomi tipici della polmonite.

Il dott. Y si costituiva e, dopo avere premesso che il servizio di guardia medica non è qualificabile quale rapporto di lavoro subordinato nell'ambito del servizio sanitario nazionale e che tale servizio viene prestato da un medico generico il quale dispone di una certa discrezionalità circa la valutazione dell'urgenza sulla base dei dati forniti telefonicamente sicché in caso di contestazione di imperizia, la valutazione della responsabilità, ristretta alla colpa grave di cui all'art. 2236 c.c., deve essere particolarmente larga, evidenziava che l'attrice non aveva chiarito se la sua responsabilità fosse stata invocata a titolo contrattuale o extracontrattuale. 

La difesa del convenuto rilevava inoltre che, nella prospettazione attorea, la colpa addebitata a quest’ultimo sarebbe consistita unicamente nella mancata effettuazione del controllo clinico al T. la sera del 16-2-1999 e sosteneva che, in quel momento, le condizioni anche neurologiche del paziente, di cui il professionista si era accertato conversando direttamente con lo stesso e sapendo che la mattina era stato esaminato dal medico curante, non apparivano tali (non potendosi supporre una complicazione meningo-encefalica) da rendere necessaria una visita, peraltro non richiesta, che peraltro il dott. Y, nuovamente interpellato, aveva subito effettuato la mattina del 17 febbraio.

La difesa del medico contestava infine la congruità della pretesa relativa al risarcimento del danno patrimoniale non essendo stati esplicitati i criteri seguiti per il suo calcolo e riteneva eccessiva  la quantificazione sia del danno biologico che di quello morale.

In via gradata inoltre il dott. Y chiedeva che, in caso di ritenuta responsabilità, la sua misura venisse convenientemente ridotta, dovendosi addebitare la eventuale colpa per quanto accaduto in larga parte al comportamento del dott. X che aveva avuto tempo e modo di formulare la diagnosi: da ultimo rimarcava che occorreva stabilire se il trattamento antibiotico somministrato sette-otto ore prima dello stato di coma accertato al momento del ricovero ospedaliero avrebbe consentito di scongiurare gli effetti della patologia ormai in atto. 

L'Azienda Sanitaria Locale di Mantova tramite il difensore avv. P., dopo avere evidenziato che la propria responsabilità veniva implicitamente fondata dall'attrice sul disposto di cui all'art. 2049 c.c. in relazione alle prestazioni eseguite dal dott. Y, rilevava che siffatta impostazione non meritava condivisione atteso che il d.p.r. 22-7-1996 n. 484 indicava i sanitari incaricati come prestatori d'opera intellettuale autonoma e non come dipendenti dell'A.S.L. e che ciò doveva comportare il rigetto della domanda.

Nel merito inoltre l'ente negava che in capo al dott. Y potessero riscontrarsi profili di responsabilità posto che gli elementi di valutazione raccolti non erano tali da evidenziare la necessità di una visita domiciliare peraltro non richiesta e che, in ogni caso, mancherebbe il nesso causale fra il mancato accesso del medico ed il successivo evento mortale poiché l'anticipo di qualche ora nella somministrazione di antibiotici non avrebbe potuto salvare la vita del T., somministrazione che peraltro sarebbe potuta avvenire solo a seguito di indagini diagnostiche eseguibili solo in ospedale.

La difesa dell'A.S.L. contestava inoltre la quantificazione del danno rilevando che nulla poteva venire riconosciuto a titolo di danno biologico preteso iure successionis perché la protratta degenza del T. era conseguenza della malattia dallo stesso contratta e non del comportamento colposo dei sanitari ed assumendo che il danno patrimoniale della moglie e di T. M. avrebbe dovuto essere calcolato separatamente anche perché l’eventuale diritto del figlio al risarcimento avrebbe dovuto essere contenuto entro il limite temporale costituito dal raggiungimento dell'indipendenza economica. Nulla infine, secondo l’ente convenuto, poteva essere attribuito a titolo di danno morale non essendo riscontrabili ipotesi di responsabilità penale nel comportamento del dott. Y.

Analoghe deduzioni difensive venivano poi svolte dagli avv.ti M. e L. che depositavano ulteriore comparsa di costituzione per conto della predetta A.S.L..

Con memoria ex art. 183 c.p.c. l'attrice chiariva di avere chiesto la condanna dei convenuti invocando una loro responsabilità contrattuale e, solo in via subordinata, quella extracontrattuale.

Esperita l'istruttoria orale e disposta c.t.u., affidata al prof. Cucurachi, la causa, dopo il deposito di scritti conclusionali da parte di tutti i difensori, veniva trattenuta in decisione sulle conclusioni delle parti in epigrafe riportate.

Motivi

La domanda è infondata e deve essere rigettata.

Premesso che non si può tenere alcun conto di quanto sarebbe stato dichiarato dall’attrice, al di fuori del presente giudizio, al proprio consulente dott. M. il quale su tali affermazioni ha poi fondato gran parte delle proprie valutazioni, va rilevato che il T. è deceduto il 4-4-1999, presso il reparto di rianimazione dell'Ospedale di Mantova, in seguito a progressiva insufficienza cardio-circolatoria mentre si trovava in stato di coma perdurante da circa 45 giorni.

Dalla documentazione dimessa risulta inoltre che l'iter sanitario del defunto era iniziato il 10-2-1999 quando, affetto da febbre, cefalea e tosse, aveva richiesto una visita domiciliare al proprio medico curante dott. X il quale, diagnosticata una sindrome influenzale, aveva prescritto l'assunzione di Efferalgan (farmaco anti-infiammatorio), diagnosi confermata dallo stesso in occasione di un secondo controllo eseguito il 16 febbraio.

Va aggiunto che la sera del 16-2-1999 alle ore 22,50 il dott. Y, di turno nell'ambito del servizio di continuità assistenziale, nel corso di una chiamata telefonica, era stato informato direttamente dal paziente della presenza di cefalea e iperpiressia nonché dell'avvenuta visita, qualche ora prima, da parte del medico curante, elementi i quali avevano indotto il sanitario a prescrivere l'Aulin ed a non effettuare una visita domiciliare peraltro non richiesta.

Aggravatesi le condizioni del T., il dott. Y, alle ore 7.10 del 17 febbraio, dopo avere visitato il paziente, trovato in stato confusionale e con forte cefalea, ne ordinava l'immediato ricovero in ospedale ove il paziente, giunto in stato di coma con sguardo deviato, veniva sottoposto a svariati accertamenti clinici che conducevano alla diagnosi di meningoencefalite pneumococcica e polmonite (lobite superiore destra) da pneumococco: durante il ricovero in reparto di rianimazione, il T. peggiorava ulteriormente, nonostante le terapie prestate, raggiungendo lo stato di coma irreversibile in data 19-2-1999.

Alla luce della documentazione in atti il c.t.u. ha affermato che, in considerazione della costanza dello stato di coma dal 19-2-1999 al momento del decesso, la morte del T. deve attribuirsi alla meningoencefalite batterica diagnosticata il 17-2-1999, che la stretta correlazione cronologica fra la sindrome influenzale (diagnosticata il 10-2-1999) e la polmonite batterica consente di considerare quest'ultima come una complicanza della prima ed infine che l'identità dell'agente eziologico alla base della polmonite batterica e della meningo-encefalite batterica, la stretta correlazione cronologica e la correlazione statistica fra polmoniti e meningiti fanno ritenere come altamente probabile che la seconda sia la conseguenza della prima e quindi indirettamente correlata con l'influenza: siffatte conclusioni, adeguatamente motivate e confortate dalle attuali conoscenze scientifiche, non sono state messe in discussione da alcuna delle parti e quindi possono ritenersi come dati di fatto sicuramente accertati.

Va poi aggiunto che, secondo il prof. Cucurachi, la polmonite doveva già essere in atto il 16 febbraio e ciò in considerazione  dalla sua estensione quale desumibile dagli esiti dell'esame radiologico compiuto il giorno successivo sicché l'indagine circa l'adeguatezza della condotta dei due medici coinvolti nel presente giudizio va condotta con riguardo ai comportamenti posti in essere nei giorni 16 e 17 febbraio anche in considerazione del fatto che, con riguardo alla visita del 10-2 compiuta dal dott. X, la diagnosi (sindrome influenzale) e la terapia prescritta (farmaco anti-infiammatorio) debbono ritenersi, anche secondo la valutazione del c.t.u., pienamente corrette.

Con riguardo invece al controllo clinico effettuato il 16-2 dal medico curante del T., convergenti elementi di natura indiziaria portano a ritenere che lo stesso non sia stato compiuto con la necessaria accuratezza.

Premesso che l'infezione polmonitica si era formata nel lobo superiore destro va rilevato che secondo il consulente, anche per l’aspecificità dei sintomi, tale patologia poteva essere individuata a livello clinico solamente a seguito di un attento esame del torace che deve esser praticato non soltanto sulla parete posteriore ma anche su quella anteriore. Orbene da un lato lo stesso consulente rileva che l'auscultazione anteriore costituisce una pratica frequentemente disattesa (con esclusione degli specialisti in pneumologia ovvero nei casi in cui sussistano evidenti sintomi di patologia infettivo-infiammatoria polmonare) e dall'altro va rilevato che il teste F. (che, in quanto affine del defunto, non può ritenersi inacapace di rendere testimonianza non avendo un interesse, ex art. 100 c.p.c., a partecipare al giudizio) ha dichiarato che la visita era durata non oltre una decina di minuti (durante la quale fu controllata la pressione e redatto un certificato di prosecuzione della malattia), lasso di tempo che appare incompatibile con le esigenze di un esame molto accurato: a ciò va aggiunto che lo stesso teste ha affermato di non avere notato il medico procedere alla auscultazione del torace. Orbene rilevato che il dott. X, limitandosi ad affermare di avere effettuato l'esame al torace, non ha però fornito la prova (su di lui incombente stante la natura non complessa dell'atto medico e trattandosi di responsabilità contrattuale: cfr. Cass. 11-3-2002 n. 3492) di essersi scrupolosamente attenuto alle regole dell'arte, ne deriva, che l'omessa diagnosi della polmonite fu dovuta o a visita carente di obiettività toraco-polmonare e anamnesi ovvero ad inadeguata preparazione nel rilevare segni clinici suggestivi di una polmonite a fronte di un esame completo.

A questo punto va però detto che la morte del T. è stata determinata non dalla polmonite bensì dalla meningo-encefalite e che il c.t.u. ha radicalmente escluso che il giorno 16 febbraio sussistessero i segni della meningite (punto sul quale consente anche il c.t. di parte attorea secondo cui tale patologia si sarebbe sviluppata dopo la polmonite mentre secondo il c.t.u. la disseminazione batterica in zona encefalica si verifica prima della comparsa dei sintomi polmonari e meningei e procede in modo latente fino al tipico esordio clinico meningitico).

Il prof. Cucurachi ha poi asserito che, qualora fosse stata diagnosticata la polmonite, sarebbe stato doveroso intraprendere una terapia per os con antibiotici a largo spettro (indicazione pienamente condivisa anche dal dott. M., c.t. di parte attrice), farmaci che consentono di arrestare o eradicare un'infezione da pneumococco a livello polmonare ma non in grado di attraversare la barriera ematoencefalica non riuscendo quindi ad esercitare la propria azione battericida su microrganismi che abbiano già raggiunto lo spazio sub-aracnoideo laddove la disseminazione batterica a livello meningeo, ove si ipotizzi una partenza dei microorganismi a livello polmonare, non potrebbe che avere una via ematogena. La conclusione che da ciò ha tratto il consulente d'ufficio (non contrastata da una diversa prospettazione scientifica da parte della difesa attorea essendosi questa limitata genericamente ad affermare che ove la polmonite fosse stata tempestivamente diagnosticata la morte sarebbe stata evitata sicché l'assunto del c.t.u. può essere posto a fondamento della decisione: cfr. Cass. 22-8-2002 n. 12406; Cass. 13-3-2002 n. 3492) è nel senso che una terapia antibiotica non in grado di attraversare la barriera emato-encefalica o a dosaggi non in grado di ottenere concentrazioni efficaci a livello meningeo, si rivela inefficace nel prevenire lo sviluppo di una meningite con la conseguenza che, qualora anche fosse stata impostata un tipica terapia antibiotica per la cura della polmonite già il 16 febbraio, questa difficilmente avrebbe potuto evitare lo sviluppo della meningite i cui sintomi comparvero solo la mattina del 17 febbraio.

Va infatti sottolineato da un lato che la t.a.c. eseguita alle ore 8.30 del 17 febbraio non aveva evidenziato lesioni cerebrali e, dall'altro, che gli approfonditi accertamenti disposti nel corso di tale giorno (e all'esito dei quali soltanto emerse la patologia rivelatasi poi esiziale) furono effettuati in presenza di un corredo sintomatico assai più grave di quello esistente il giorno prima: va infatti ricordato che il T. poco prima dell'intervento del dott. Y aveva vomitato e che si trovava in stato confusionale dopo avere passato una notte agitata.

Da ultimo va aggiunto che, secondo le risultanze della relazione tecnica, la percentuale di mortalità in caso di trattamento precoce della meningite è tuttora piuttosto alto (30-50%).

Alla luce di tale ricostruzione deve ritenersi che non sussista nesso di causalità fra la mancata diagnosi della polmonite ed il decesso in relazione al quale, anche ipotizzandosi come realizzata dal medico la condotta doverosa impeditiva dell'evento hic et nunc questo, purtroppo, si sarebbe comunque verificato, precisandosi che la condotta omissiva del medico è condizione necessaria dell'evento lesivo solo ove sussista un alto o elevato grado di credibilità razionale o probabilità logica (cfr. Cass. S.U. penale 11-9-2002 n. 30328) chiaramente escluse dalle motivate (e non contrastate) conclusioni cui è pervenuto il c.t.u..

Per quanto attiene poi al comportamento del dott. Y, premesso che nessun rilievo è stato mosso né dal c.t.u. né dalla difesa attorea in relazione all'attività compiuta la mattina del 17 febbraio avendo egli, di fronte all'aggravamento del quadro clinico, disposto con urgenza il ricovero in ospedale del paziente, va detto che parimenti nessuna censura può muoversi in relazione alla condotta tenuta la sera del 16 febbraio.

Premesso che il medico di guardia non ha l'obbligo di visita domiciliare ad ogni chiamata disponendo di una certa discrezionalità in ordine alla valutazione dell'urgenza e che la stessa non era stata richiesta, va detto che al dott. Y era stata riferita, dalla moglie del defunto, la seguente sintomatologia: cefalea, iperpiressia già in trattamento con antipiretici in paziente già visitato poche ore prima dal medico curante. E' incontestato inoltre che il medico in questione ebbe  un colloquio direttamente con il T. e va tenuto conto che la cefalea, come osservato dal dott. M. oltreché dal c.t.u., non poteva considerarsi indice di una sospetta meningite associandosi tale effetto con la febbre alta: in tale contesto e considerato che le condizioni del paziente non erano dissimili rispetto a quelle emerse nel corso della visita effettuata dal dott. X poche ore prima, non può essere censurata la decisione di non effettuare la visita domiciliare né va sottaciuto che, comunque, il dott. Y la effettuò alle sette del giorno successivo: valgono in ogni caso e a maggior ragione nei suoi confronti le considerazioni sopra svolte in ordine alla insussistenza  del nesso causale, dovendosi rimarcare che la stessa difesa di parte attrice non ha mai affermato che tale patologia potesse essere diagnosticata dai medici convenuti.

Il rigetto della domanda nei confronti del dott. Y comporta necessariamente la reiezione anche di quella proposta nei confronti dell'A.S.L. peraltro ipotizzabile unicamente sotto il profilo della responsabilità contrattuale ex art. 1228 c.c. (ed in concreto prospettata dalla difesa attorea con la memoria ex art. 183 c.p.c.) posto che i medici della continuità assistenziale operano in regime di convenzione con l'A.S.L. e non sono dipendenti dell'ente bensì prestatori d'opera intellettuale autonoma come previsto dall’art. 1 del d.p.r. 22-7-1996 n. 484.

L’obiettiva complessità della vicenda sia in fatto che in diritto giustifica l’integrale compensazione fra le parti delle spese di lite.

P.Q.M.

il Tribunale di Mantova, in composizione monocratica,  definitivamente pronunciando, ogni altra domanda ed eccezione reietta, così provvede:

respinge la domanda proposta dall'attrice;

dichiara integralmente compensate fra le parti le spese di lite.

Così deciso in Mantova, lì 9-1-2004.